女性尿道癌

流行病学：尿道上皮性肿瘤比较少见，大多数是继发或伴发于膀胱、输尿管、肾盂移行细胞癌，而原发尿道癌少见。1833年Bovin和Duges首先报道女性尿道癌，而截止于1995年，英文文献中共报道原发性尿道癌约1500例，女性尿道癌约占女性全身癌症的0.02%，占女性生殖系统肿瘤的1%。可发生于任何年龄，文献报道的最小年龄为4岁，最大年龄为90岁，但大多数年龄大于50岁，平均年龄61岁。白种人发病率高。

病因：尿道癌的病因不详，推测原因有以下几种：①长期慢性炎症刺激如慢性尿道炎；②与产伤，性生活损伤因素有关；③尿道化学药物灌注继发或伴发尿道癌；④与人类乳头病毒(human papilloma virus，HPV)有关，有研究表明59%的尿道肿瘤HPV阳性；⑤与尿道增生性病变恶变有关，如尿道肉阜、乳头状瘤。有报道在一组女性膀胱癌行全膀胱切除术后，6%～13%发生尿道癌，多侵犯近端尿道。病因如下：A.尿道上皮细胞多中心同源起源性：整个泌尿系统均覆盖着移行上皮，具同源性，尿道肿瘤多器官发病率为46.2%，发病的次序是顺尿流方向；B.泌尿系肿瘤的淋巴转移，直肠癌、阴道癌等转移到尿道；C.手术中的挤压，经尿道操作或排尿种植。随着经尿道腔镜治疗膀胱癌的增多，应考虑脱落的肿瘤组织细胞种植到尿道的可能性。

发病机制：尿道癌分远段癌和近段癌，前者癌灶位于尿道口至尿道前1/3段，也可逐渐扩展至全尿道或累及外阴；后者癌灶位于尿道其余2/3，较容易侵犯全尿道。

    原发性尿道癌以鳞状上皮细胞癌最多见，其次是腺癌及移行细胞癌等。转移途径包括血行、淋巴和局部浸润，其中以淋巴转移和局部浸润为主。远段尿道癌可转移至腹股沟深、浅淋巴结，而近段尿道癌可转移到盆腔淋巴结及髂内、髂外及闭孔淋巴结。

    鳞癌来源于远端的鳞状上皮或移行上皮因炎症反复刺激引起的鳞状化生，其分化程度不一，分化较好的可看到癌珠及细胞间桥，分化差者则呈明显异型性，并见较多的核分裂象。

    尿道癌多呈局限性和持续性生长。Delela报道，50%的病人就诊时为局限性病变，可向尿道远近两端至膀胱和外阴生长，也可浸润性生长至阴道。

    女性尿道癌分期常用Grabstald分期：

    O期：原位癌，病变局限于黏膜层。

    A期：病变达黏膜下层。

    B期：病变浸润尿道肌层。

    C期：病变浸润尿道周围器官。

      C₁期：浸润阴道壁肌层。

      C₂期：浸润阴道壁肌层及黏膜。

      C₃期：浸润邻近器官如膀胱、阴唇及阴蒂。

    D期：出现远处转移。

      D₁期：腹股沟淋巴结有转移。

      D₂期：盆腔淋巴结有转移。

      D₃期：腹主动脉分叉以上淋巴结有转移。

      D₄期：远处器官转移。

临床表现：早期常无症状，易被忽略。一旦出现症状，则出现尿频、尿急及排尿困难，甚至发生尿潴留。常有尿道流血或内裤血渍，肉眼血尿少见。有时阴道分泌物增多、尿失禁及性交困难。晚期尿道口出现菜花状肿物，并发感染时有恶臭。

鉴别诊断：

    1.尿道肉阜  鲜红色、质软、易出血，表面无溃疡及分泌物，活检可证实。

    2.尿道尖锐湿疣  是由性接触传播的人乳头状瘤病毒引起的增生性病变，多位于黏膜上，外阴亦见多个病灶，排尿有灼痛。尿道镜检见乳头状、淡红色肿物。病检可证实。

治疗：治疗方案的选择是建立在症状出现时肿瘤分期的基础上的。大多数女性尿道癌在发现时已发生周围组织浸润或远处组织转移，肿瘤可能侵犯近1/3或全段尿道，因此早期和综合治疗是提高疗效的关键所在。治疗上仍以手术切除为首选，辅以化疗、放疗、生物因子、中医中药治疗。

    1.手术治疗  远段尿道癌，如较早期可行局部广泛切除，包括尿道周围组织和部分外阴、前庭、阴唇、阴蒂等组织。年轻患者切除尿道2/3尚不至于尿失禁。若癌肿累及较广泛或位于近段尿道，则必须行全尿道全膀胱切除，并须做尿流改道。此外，应根据病变部位和区域淋巴结的情况决定是否清扫相应淋巴组织。

    当膀胱癌有并发尿道癌的高危因素时，应预防性全尿道切除。腹股沟淋巴结肿大者，常规行活检，如有转移，则施行淋巴结清扫术，预防性清扫的效果仍有争论，未确定有淋巴结转移者，应每3个月随访1次。

    2.放疗  单独应用放疗，可控制末端尿道小的肿瘤。放疗方法可包括近距离组织间插置放疗及体外放疗。插置放疗可用铱-192植入近距离治疗小的肿瘤。空隙和腔内放疗只使用50～60Gy的剂量就足够控制末端小的肿瘤，单用的局部控制率可达75%。

    近端肿瘤，膀胱颈侵犯或侵犯整个尿道需要联合使用体外和腔内插置放疗技术，骨盆放疗联合运用全骨盆及分层放疗技术，剂量为50Gy，如果有淋巴结转移，骨盆的侧壁放疗剂量可增加到60Gy。体外照射的总剂量为4～6周内4000～5000Gy。原发部位还要追加1～2次腔内插置治疗，总剂量可达到70～80Gy。经会阴部与尿道周围行组织间插置放疗时，插管前可于尿道内插入尿管并于阴道内插入柱状标示物，以便引导插入方向，必要时全麻下行膀胱切开术，引导插针。插针后，在模拟定位机下定位拍片，然后制定放疗计划，最后送入后装治疗机室，进行放射治疗。组织间插置放疗剂量一般给予6000～7000Gy。放疗后可出现放射性尿道膀胱炎，多发生于放疗后1天至2周，持续4～6周，临床表现为排尿困难及尿路刺激症状。严格选择病例及精细的插管技术和放疗治疗区放疗后的良好护理，可以减少并发症的发生率和发生程度。尿道癌的总的控制率小于20%。并发症有肠梗阻、瘘管形成、尿道狭窄和连续性丧失。

    术前放疗可采用体外照射的方法，剂量达5000Gy(25次/5周)，放疗后4～6周手术。

    3.化疗  化疗的疗效不肯定，仅能作为姑息性的治疗方案或配合手术和放疗。药物有甲氨蝶呤(氨甲蝶呤、长春新碱、顺铂、多柔比星(阿霉素)等，总有效率小于50%，完全缓解率仅11%。

    4.方案选择

    (1)近段尿道癌：

    ①低期(0AB期)：放疗(镭针、铱植入或体外放射)。

    ②CD期：C期(未侵犯膀胱)：保留膀胱手术。CD期(累及膀胱)：术前4～6周放疗 盆腔清扫。D期(淋巴结转移)：腹股沟淋巴结清除术。

    ③0ABC期：需密切观察，腹股沟淋巴结转移时才做淋巴结清扫。

    (2)远段尿道癌：部分切除或放疗复发，行根治手术。

    (3)全尿道癌：0AB期：术前放疗＋盆腔清扫。

预后：本病少见，据临床症状应及早活检以明确诊断。文献报道，手术加放疗的生存率比单纯放疗高。综合应用放疗和化疗，争取保留尿道，可减轻对患者生理和心理影响。预后主要与病理分期、病理类型、治疗方法有关，而年龄、病程对预后影响不大。因此，早期诊断、早期治疗仍是提高生存率的有效手段。治疗后2年内容易发生远处转移，故应注意随访观察。

预防：目前暂无相关资料